Formulaires Cliquez pour faire apparaitre chaque formulaire Questionnaire Question, remarque ou demande d’ordonnance Il s'agit d'une* Question Remarque Ordonnance Question, remarque ou nom du médicament* Prénom | Nom* PrénomNom Date de naissance* Exemple: 17 janvier 1998 E-mail* Entrer courrielConfirmer le courriel Adresse Adresse, NPA, Localité N° de tél. N° de portable Rendez-vous Date souhaitée - Mois JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Date souhaitée - Jour LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi Motif* Veuillez choisir un motif svpContrôle annuelStérilitéContraceptionMénopauseDouleursGrossesseAutre Remarque (par ex. souhait horaire) Prénom et Nom* PrénomNom Date de naissance* exemple: 07 novembre 1957 E-mail* Entrer courrielConfirmer le courriel Rue, NPA, Localité* Adresse, NPA, Localité Téléphone fixe Téléphone mobile Comments This field is for validation purposes and should be left unchanged. Votre proposition sera confirmée par e-mail. Sinon, veuillez nous rappeler. Tél. 021 646 46 46, fax 021 646 40 72 ou info@lysek.ch